Déclaration de changement de nom pour un enfant mineur
Attention :
Cette déclaration doit être remise, en présence des 2 parents, devant l’officier de l’état civil.
Nous soussignés,
| Identité des parents | Mère | Père |
|---|---|---|
| Nom de famille | [Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents ] | [Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents ] |
| Prénom(s) | ||
| Date de naissance | ||
| Lieu de naissance | ||
| Domicile |
déclarons que notre enfant commun : Prénom(s) : Date de naissance : Lieu de naissance : Domicile : prend désormais le nom de :
| Nom unique |
|---|
| [Nom unique] |
[Ou]
| Double nom |
|---|
| [1ère partie] – [2nde partie] |
| La mère | Le père |
|---|---|
| À [lieu] , le [date]
Signature : |
À [lieu] , le [date]
Signature : |
À savoir :
Ce nom sera également celui de nos autres enfants commun nés faisant l’objet d’une déclaration de changement de nom et de nos prochains enfants commun.
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